志摩スペイン村オンラインショップ＠チャチャラ物販課 FAX：0599-57-3323
ＦＡＸお買い物シート
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Ａ：会員の方 会員ID
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ご注文主氏名 【フリガナ】
印 　 ※ 左記、ご注文主欄の捺印をもって申込者確認とさせていただきます。
　
郵便番号 　〒　　　　－
ご住所 　
TEL 　（　　　　）　　　－ FAX 　（　　　　）　　　－
E-mailアドレス 　
お届け先 □ 同上　　　　□ 届け先指定（指定の場合は下記にご記入ください）
お届け先宛名 【フリガナ】
　
郵便番号 　〒　　　　－
お届け先住所 　
お届け先TEL 　（　　　　）　　　－
お支払い方法 □ 代金引換 □ クレジットカード（カードを指定される場合は下記にご記入ください）　
カード会社 □ VISA　□ Master　□ JCB　□ DC　□ UC　□ MC　□ UFJ
カード番号 　 名義人 　
有効期限 　
お支払い回数 □ 一括
配達日ご指定 □ 指定なし　　　□ 指定　　　月　　　日（　　　）
配達時間ご指定 □ 午前中　　□ 12～14時　　□ 14～16時
□ 16～18時　　□ 18～20時　　□ 20時～21時
商品名 個　数 単　価 小　計
　 個 円 円
　 個 円 円
　 個 円 円
　 個 円 円
合　　　計（消費税は商品代金に含まれています。） 円
送料（商品 5,000円 以上お買い上げのお客様は無料。） 　　800　　円
お支払い合計 円
代金引換でのお支払いの場合、上記お支払い合計とは別に代引手数料 300円 が必要です。
備　考 　
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E-mail：netshop@parque-net.com
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